HERNIA DISCAL LUMBAR - RAQUIESTENOSIS LUMBAR

¿Qué es una hernia discal lumbar?

La hernia discal lumbar es resultado de la degeneración y pérdida de las propiedades elásticas del disco intervertebral. Los discos son estructuras fibrosas a modo de cojines que existen entre cada dos vértebras y amortiguan los movimientos de la columna vertebral. Diversas enfermedades o traumatismos, o simplemente la edad provocan que dichos discos pierdan su elasticidad y puedan fragmentarse. Cuando todo o parte de este disco afectado se desplaza fuera de su lugar normal, puede comprimir estructuras nerviosas (raíces nerviosas, médula espinal) y provocar síntomas como dolor lumbar irradiado a miembros inferiores (ciática), sensación de acorchamiento, debilidad en las pierna o muy raras veces alteración en el control de la orina o las heces. La artrosis de las articulaciones entre las vértebras produce a veces los mismos o parecidos síntomas. En ocasiones un paciente tiene hernia de disco y artrosis.

¿Cómo se detecta la hernia discal?

El diagnóstico se realiza mediante la exploración clínica neurológica y se confirma con pruebas de imagen (TAC, Resonancia Magnética) y/o neurofisiológicas. El resultado de estas pruebas no siempre es seguro, pudiendo haber diferentes criterios en su interpretación.

¿Cuándo está indicada la intervención?

Se indica la opción quirúrgica como medida terapéutica en función de las características personales del paciente, su evolución clínica y el resultado de las pruebas diagnósti-cas realizadas, sólo cuando han fracasado los tratamientos conservadores (reposo, medicinas, rehabilitación, cambio de actividad si es posible, etc.). Dos de cada tres enfermos de hernia discal no precisan intervención. En la mayor parte de los casos la intención de la cirugía es curativa. No obstante, en ocasiones sólo se pretende estabilizar los síntomas y paliar en lo posible el dolor. Pacientes intervenidos una vez, puedan requerir en el futuro nuevas intervenciones dirigidas al mismo o a otros niveles de la columna vertebral. Previa a la intervención le será requerido firmar (al paciente o en su defecto a algún familiar) el formulario de “CONSENTIMIENTO INFORMADO”, donde autoriza al servicio de Neurocirugía a realizar la intervención especificada, asumiendo la posibilidad de aparición de las complicaciones que se detallan en el impreso. Esta es una medida de cumplimiento legal obligatorio ante cualquier acto médico.

¿En qué consiste la operación?

La intervención quirúrgica de la hernia discal lumbar se conoce genéricamente como “discectomía” y requiere una serie de estudios preoperatorios (Rx de tórax, ECG, estudios analíticos sanguíneos). Se realiza bajo anestesia general. Consiste en la extracción del disco degenerado (o sus fragmentos) y liberación de las estructuras nerviosas comprimidas. Se aborda por vía posterior mediante una incisión cutánea de pocos centímetros en la zona lumbar y la resección de un ligamento (flavectomía) y una porción mayor o menor del hueso (laminectomía).

¿Cómo es el postoperatorio habitual?

Tras la intervención, el paciente suele permanecer unas horas en el área de recuperación postanestésica (Despertar) y posteriormente vuelve a su cama. Suele permanecer entre 5-7 días hospitalizado y recibe cuidados diarios en lo referente a la herida quirúrgica, medicación, cambios posturales, control de constantes e inicio de rehabilitación en los casos pertinentes. Suelen retirarse los puntos a los 7 días aproximadamente. Habitualmente, el dolor disminuye o desaparece tras la intervención. En ocasiones, esto no es así, y puede persistir, incluso empeorar, dicho síntoma. Esta situación suele ser transitoria y cede con el reposo en cama y la medicación adecuada. Hacia el segundo o tercer día el paciente puede levantarse y empezar a caminar.

¿Cuáles son los riesgos, complicaciones y secuelas posibles?

Los riesgos de la intervención son los propios de cualquier intervención quirúrgica (reacción a los fármacos anestésicos, infección, hemorragia). Las enfermedades previas del paciente condicionan el postoperatorio y la evolución subsiguiente. Pueden aparecer complicaciones intra o postoperatorias que, aunque muy infrecuentes, pueden ser importantes: afectación de las raíces nerviosas, inflamación del disco (discitis), hematoma profundo de la herida, fuga de líquido cefalorraquídeo (fístula LCR) y, excepcionalmente, lesión medular. La aparición de secuelas depende, principalmente, del estado previo a la intervención. Las pérdidas de fuerza o las afectaciones en el control de esfínteres de larga evolución no suelen recuperarse, tendiendo a la resolución o a la mejoría en el resto de los casos.

¿Qué ocurre al alta hospitalaria?

Cuando el médico responsable que lleva su caso decida el alta, usted recibirá un informe clínico detallando las características de su enfermedad, el tipo de intervención practicada y el tratamiento a seguir en casa. Así mismo será remitido a la Consulta Externa de Neurocirugía en un plazo concreto, con el fin de realizar un seguimiento evolutivo de su caso. En general, al cabo de unas semanas de la intervención, los pacientes pueden volver a sus actividades normales, evitando esfuerzos físicos importantes, recomendándose una serie de medidas fisioterapéuticas o rehabilitadoras que su médico le detallará. En ocasiones deberá seguir con tratamiento médico.

¿Qué es la RAQUIESTENOSIS LUMBAR?

Todo lo dicho anteriormente se aplica también al paciente que vaya a ser intervenido de RAQUIESTENOSIS LUMBAR con una serie de salvedades. Esta enfermedad es un estrechamiento del canal raquídeo lumbar (conducto vertical entre las vértebras, que contiene a los nervios o raices nerviosas) por diversas causas (congénito, artrosis de la columna) que provocan síntomas como dolor lumbar, dificultad para caminar, etc. La intervención consiste en liberar el contenido del canal raquídeo, extirpando la parte más posterior de las vértebras afectadas: Laminectomía y facetectomía. El postoperatorio suele ser similar al de la hernia discal; en ocasiones permanecen más días ingresados y requieren más medicación. Las mismas complicaciones, secuelas y recomendaciones se aplican en estos casos. Fijaciones instrumentales y artrodesis Excepcionalmente puede haber una inestabilidad entre las vértebras y precisar una intervención en la que se colocan un injerto, unos tornillos y unas barras entre la vértebras.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Para satisfacción de losDerechos del Paciente, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad. Yo D./Dña.........................................................................................., como paciente (o D. Dña.................................................................... .......................como su representante, el pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente. EXPONGO Que he sido INFORMADO/A por el Dr............................................, en entrevista personal realizada el día.............. de que es necesario que se me efectúe el procedimiento diagnóstico terapéutico denominado: DISCECTOMIA A TRAVÉS DE UNA HEMILAMINECTOMIA PARCIAL. El procedimiento se efectúa bajo anestesia generaly el acceso a las vértebras lumbares tiene lugar a través de una incisión en la piel en la zona lumbar posterior, dejando en la parte más medial las vértebras y en la externa el paquete muscular paravertebral. Una vez identificada lahernia discal se libera la raíz nerviosa y el saco dural comprimidos por esta. El comité de ética de la Sociedad Española de Neurocirugía ha elaborado una lista de complicaciones con su frecuencia: Lesión radicular nueva, persistencia o agravamiento de la existente (0,02% ) Recidiva de hernia discal que necesite la reintervención (2,8-11%) Fístula del líquido cefaloraquídeo (0,1-0,9%) Infección superficial ( 0,9-6,8% ) Meningitis (0,2-0,3%) Discitis ( 0,4-3%) Mortalidad (0,02%) Complicaciones casuales: Lesión de vasos abdominales Lesión de uréter. MANIFIESTO Que he entendido y estoy satisfecho de todas las explicaciones y aclaraciones recibidas sobre el proceso médico citado Y OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico terapéutico descrito. Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por mí en cualquier momento antes de la realización del procedimiento. Y para que así conste firmo el presente documento. Palma, a............de...........................de............. Firma del paciente y nº de D.N.I. )Firma del médico informante (o su representante legal en caso nº de colegiado de incapacidad ) En caso de negativa por parte del paciente a firmar el consentimiento. Firma del testigo D.N.I


El tratamiento quirúrgico en la hernia discal lumbar.

Los datos de este resumen se basan en los resultados obtenidos por la Colaboración Cochrane (se detallan las fuentes al final de la página).

La presente revisión se basa en 26 estudios controlados aleatorios para la cirugía en el prolapso discal lumbar (HDL) y en 14 ensayos sobre el tratamiento de la espondilosis lumbar.

Los meta-análisis mostraron que la discectomía quirúrgica producía mejores resultados que la quimionucleolisis, y que esta, a su vez, era superior al placebo. En 3 estudios no había diferencia entre los resultados de la discectomía micro-quirúrgica y la estándar. En otros 3 estudios, los resultados de ambas eran superiores a los de la discectomía percutánea. En 3 ensayos pudo demostrarse que la inserción de una membrana de interposición tras la discectomía, no reducía significativamente la formación de tejido cicatricial ni alteraba los resultados clínicos. Hubo 5 ensayos heterogéneos sobre la estenosis de canal y la espondilolistesis degenerativa, en general poco concluyentes. En otros 9 trabajos se compararon las artrodesis vertebrales "con y sin" instrumentación: los meta-análisis demostraron que la instrumentación favorecía la fusión, pero no mejoraba los resultados a largo plazo.

Conclusiones.

- La discectomía es superior a la quimionucleolisis y al placebo.
- En pacientes seleccionados, con ciática secundaria a prolapso discal lumbar y resistentes al tratamiento
  conservador, esta demostrada la eficacia de la discectomía.
- No se dispone de pruebas sobre la eficacia de cualquier tipo de descompresión quirúrgica o artrodesis en
  la artrosis lumbar (y estenosis de canal); en especial, si se compara con el tratamiento conservador, el
  placebo, o la simple historia natural de la enfermedad.
- No se dispone de estudios controlados aleatorios sobre la discectomía por láser.

Otras consideraciones prácticas.

Estudios clínicos y epidemiológicos muestran que la mayor parte de los prolapsos discales lumbares se resuelven espontáneamente, con el paso del tiempo y el tratamiento conservador.

Se planteó la posibilidad de recurrir a la quimionucleolisis como paso intermedio entre el tratamiento conservador y la discectomía, pensando sobre todo en ahorrar el procedimiento más invasivo a aquellos pacientes que evolucionaran bien con la núcleo lisis. No obstante, en los fracasos de esta última técnica que se veían abocados a la discectomía, los resultados finales eran PEORES que si la discectomia se hubiera realizado como primera elección.

Entre la discectomía estándar y la micro quirúrgica no existen diferencias PROBADAS en cuanto a resultados. Elegir entre una u otra va en función de la experiencia del cirujano y los recursos disponibles.

Aún está por establecer cual es el momento idóneo para indicar la cirugía en una HDL.


Bibliografía.  
Benoist, M., Bonneville, JF., Lassale, B., Runge, M., Gillard, C., Vazquez Suarez, J. & Deburge, A.: A randomized, double-blind study to compare low-dose with standard-dose chymopapain in the treatment of herniated lumbar intervertebral discs. Spine; 1993, 18 (1): 28-34.
Resumen:
El dolor lumbar postoperatorio y la contractura son los principales inconvenientes de la quimionucleosis con quimopapaína. Para determinar si dosis inferiores de este fármaco pudieran disminuir estas reacciones adversas sin ver mermada la eficacia, se emprendió un estudio de 118 pacientes con lumbalgias persistentes y radiculalgias por HDL, a los que se les sometió a quimionucleolisis. Sesenta pacientes fueron seleccionados aleatoriamente para recibir una dosis (4000 UI) estándar  de 2 cc. de quimiopapaína , y otros 58 recibieron 2 cc  a menor concentración (2000 UI). La evaluación clínica se efectúo en los días 1, 30 y 60 del postoperatorio, así como al cabo de 1 año, y fue realizada por médicos ajenos al tratamiento inicial, teniéndose en cuenta asimismo la valoración subjetiva del propio enfermo. Al cabo de 60 días, el porcentaje de buenos resultados fue de 81% según el médico y de 80% según el paciente. La tasa de buenos resultados fue notablemente similar en ambos grupos, confirmándose estos hallazgos al año. Hubo evidencia de que el tratamiento con dosis más bajas (2000 UI) provocaba menos dolor lumbar postoperatorio, pero la diferencia no era estadísticamente significativa. Aparte de esto, se observó una incidencia similar de dolor lumbar agudo y contractura en ambos grupos. La quimionucleolisis parece ser igualmente efectiva a dosis bajas que a dosis estándar, pero el empleo de una dosis de 2000 UI no disminuye significativamente el dolor lumbar postoperatorio.
Bontoux, D., Alcalay, M., Debiais, F., Garrouste, O., Ingrand, P., Azais I. & Roualdes, G.: Traitement des hernies discales lombaires par injection intradiscale de chymopapaine ou d'hexacetonide de triamcinolone. Etude comparee de 80 cas. Rev Rhum Mal Osteoartic.; 1990, 57 (4): 327-31.
Bourgeois, P., Benoist, M., Palazzo, E., Belmatoug, N., Folinais, D., Frot, B., Busson, G., Lassale, P., Montagner, C., Binoche, T. et al.: Etude en double aveugle randomisee multicentrique de l'hexacetonide de triamcinolone versus chymopapaine dans le traitement de la lombosciatique discale. Premiers resultats a six mois. Rev Rhum Mal Osteoartic.;  1988, 55 (10): 767-9.
Bromley, JW., Varma, AO., Santoro, AJ., Cohen, P., Jacobs, R. & Berger, L.: Double-blind evaluation of collagenase injections for herniated lumbar discs. Spine; 1984, 9 (5): 486-8.
Resumen: Se presenta un estudio clínico aleatorio de 30 pacientes diagnosticados (mediante mielografía) de hernia discal lumbar (HDL) de un solo espacio y resistentes al tratamiento conservador. En el disco afectado, se inyectó colagenasa o bien, un simple placebo.Fueron considerados como fallos de tratamiento, los casos en los que no se produjo reducción del dolor o mejoría de la función. Lospacientes que no respondieron al placebo recibieron con posterioridad una inyección de colagenasa. Un 33% de los 15 pacientes que recibieron el placebo y un 80% de los pacientes que recibieron la colagenasa fueron valorados como éxitos a las 8 semanas de la inyección. El estudio demuestra de forma estadisticamente significativa que la colagenasa es efectiva en el tratamiento de la HDL.

Chatterjee S, Foy PM, Findlay GF.: Report of a controlled clinical trial comparing automated percutaneous lumbar discectomy and microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation. Spine; 1995, 20 (6): 734-8.
Resumen: DISEÑO DEL ESTUDIO. Se describen los resultados comparativos de un estudio controlado aleatorio, entre la nucleotomía percutánea automatizada (NPA) y la microdiscectomía, en el tratamiento de hernias discales lumbares (HDL) pequeñas y contenidas. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y fueron valorados por un observador independiente. 71 paciendes con HDL pequeña y contenida fueron asignados aleatoriamente a uno de los 2 grupos. Todos los pacientes fueron valorados por un observador independiente que utilizó las tablas de seguimiento de Macnab a las 3, 8 y 24 semanas tras la intervención, continuándose las revisiones hasta el final del estudio. OBJETIVO. Completar un primer estudio ciego y aleatorio, con el suficiente número de pacientes como para obtener resultados estadisticamente significativos. RESUMEN DE ESTUDIOS PREVIOS. No se público con anterioridad ningún estudio aleatorio y controlado en el que se comparasen los 2 tipos de tratamiento. METODOS. Cada procedimiento fué realizado por el mismo cirujano y con la misma técnica standard. Se realizó un análisis estadístico por el método chi-cuadrado. RESULTADOS. Los resultados satisfactorios en el grupo de la NPA fueron 9 de 31 (29%), y en el de la microcirugía, 32 de 40 (80%). Los pacientes del grupo de la NPA que evolucionaron mal y fueron sometidos con posterioridad a cirugía (20 de 22 pacientes) tuvieronn una cifra final de buenos resultados de solo 65%. La cifra acumulativa de buenos resultados en el grupo inicialmente distribuido de forma aleatoria para NPA (incluyendo no solo los sometidos exclusivamente a este procedimiento, sino también los que evolucionaron mal y acabaron en discectomía) fué de 22 de 31 (71%). CONCLUSION. En el presente grupo de pacientes, la NPA no se considera efectiva en el tratamiento de la HDL contenida.

Stevenson RC, McCabe CJ, Findlay AM.: An economic evaluation of a clinical trial to compare automated percutaneous lumbar discectomy with microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation. Spine; 1995, 20 (6):739-42.
Resumen: DISEÑO DEL ESTUDIO.- Se trata de un estudio comparativo coste-eficacia, controlado y aleatorio, entre la nucleotomía percutánea automatizada (NPA) y la discectomía microquirúrgica en el tratamiento de la hernia discal lumbar (HDL) no extruída. OBJETIVO.- Cuantificar costes hospitalarios y gasto de otros sectores públicos; reunir datos socioeconómicos que pudieran afectar a la tasa de recuperación de los pacientes y de los costes privados; y hallar la relación entre costes y resultados clínicos. RESUMEN DE ESTUDIOS PREVIOS.- Los autores no conocen ninguna otra evaluación económica similar en este campo. METODOS. Los procedimientos quirúrgicos fueron presupuestados a partir de listas en las que se detallaban tiempo invertido y recursos utilizados. Los datos socioeconómicos de los pacientes se reunieron mediante cuestionarios cumplimentados en la fecha de la intervención y a los 6 meses de seguimiento. El estudio estadístico se realizó por el método de chi-cuadrado. RESULTADOS.- No hubo pruebas de que ninguno de los 2 procedimientos impusiese costes superiores tanto a los pacientes como a los servicios médicos no hospitalarios. CONCLUSION. Se demostró que, dentro de las restricciones impuestas por los datos manejados, la NPA ofrecía una relación coste-eficacia inferior a la microdiscectomía.

Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF, Mulholland RC, Webb JK.: A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine 1984;9(2):195-8.
Resumen: Se seleccionaron 52 pacientes con ciática unilateral provocada por una hernia del disco intervertebral según criterios clínicos y radiológicos estrictos. Ninguno de los pacientes había respondido al tratamiento conservador. Los enfermos fueron distribuidos aleatoriamente en 2 grupos: a) Cirugía  y  b) Quimiopapaína. Durante el mismo periodo de tiempo, otros 71 pacientes, previamente seleccionados para el ensayo clínico pero que no cumplieron los requisitos del mismo, fueron tratados con quimiopapaína como alternativa a la cirugía. Ambos grupos fueron valorados al mes, a los 3 meses y al año, registrándose la evolución mediante exploración clínica y sistemas analógicos visuales. La tasa de fracasos en los 2 grupos tratados con quimiopapaína fué similar (52% y 47%), aunque considerablemente superior a la presente en el grupo b (11%). En el grupo de los fracasos de la quimiopapaína, la cirugía se realizó tarde y con escasos resultados. Los fracasos pueden predecirse al mes del tratamiento y puede indicarse una cirugía precoz a fin de prevenir la formación de tejido cicatricial.

Dabezies EJ, Langford K, Morris J, Shields CB, Wilkinson HA.: Safety and efficacy of chymopapain (Discase) in the treatment of sciatica due to a herniated nucleus pulposus. Results of a randomized, double-blind study. Spine 1988;13(5):561-5.
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo, multi-institucional, comparativo y doble-ciego para valorar el efecto de la quimiopapaína (Discase) frente al placebo (cisteína-edetato-iotalamato) en 173 pacientes con ruptura del disco intervertebral y ciática. Se trata del mayor estudio publicado hasta la fecha. Los pacientes fueron comparados teniendo en cuenta la edad, el sexo, hábito físico y nivel de inyección. El procedimeinto se realizó bajo anestesia local. La tasa de buenos resultados fué superior en el grupo de la quimiopapaína, independientemente del método empleado en la valoración o del periodo superior a 6 meses en el que se realizó la comparación: 71% frente a 45% en el análisis a los 6 meses y 67% frente a 44% en el momento de interrupción del seguimiento. Las únicas complicaciones importantes descritas fueron: 1 caso de anafilaxia y 1 de discitis séptica. Este estudio refrenda el valor de la quimiopapaína en el tratamiento de la rotura del disco lumbar con ciática.

Ejeskar A, Nachemson A, Herberts P, Lysell E, Andersson G, Irstam L, Peterson LE.: Surgery versus chemonucleolysis for herniated lumbar discs. A prospective study with random assignment. Clin Orthop 1983;(174):236-42.
Resumen: Se compararon los resultados de la extirpación de una hernia discal (HD) a nivel L4/L5 con los obtenidos mediante inyección de 4000 UI (2 cc.) de quimiopapaína (Discase) en 29 pacientes sucesivos seleccionados de forma aleatoria para uno de ambos tratamientos. Todos ellos presentaban una severa ciática incapacitante y todos tenían un mielograma compatible con HD. Ambos grupos eran similares en cuanto a edad, sexo y duración de la historia. Los pacientes sometidos a inyección precisaron una anestesia general significativamente más corta (20' :  p<0.01) y un tiempo de hospitalización 3 días más breve (p<0.05). en el trancurso de los primeros 5 meses, 8 pacientes tratados con quimiopapaína tuvieron que ser intervenidos debido a la persistencia de los síntomas. Todos presentaban una clara HD y, en 4 de ellos, se encontró un fragmento libre. Un observador independiente valoró los pacientes al alta hospitalaria, a los 6 y a los 12 meses de la operación. Las comparaciones realizadas en dichos intervalos, tras realizar cirugía o inyección de quimiopapaína (con o sin posterior cirugía) no mostraron diferencias significativas. No obstante, los seguimientos a corto plazo para cada uno de los 2 tratamientos individualizados, se decantaron a favor del quirúrgico (p<0.01).

Feldman J, Menkes CJ, Pallardy G, Chevrot A, Horreard P, Zenny JC, Godefroy D, Amor B.: Etude en double-aveugle du traitement de la lombosciatique discale par chimionucleolyse. Rev Rhum Mal Osteoartic 1986;53(3):147-52.
Resumen:
Se realizó un estudio aleatorio y doble ciego de 39 pacientes con hernia discal lumbar (HDL) que no respondían al tratamiento médico. Un grupo fué tratado mediante nucleolisis con quimiopapaína (4000 UI de Discase) y otro mediante discografía seguida de inyección de agua destilada como placebo. Al cabo de 1 mes se contabilizaron 55% de respuestas favorables en el grupo de la nucleolisis y 26% en el del placebo. Al cabo de 3 meses los resultados fueron de 65% y 42% respectivamente. Tras el primer mes, la intensidad de la lumbalgia disminyuó un promedio de 44% en el grupo de la quimiopapaína y fué de 0% en el del placebo. La radiculalgia disminuyó un 53% en el primer grupo, frente al 26% en el del placebo y la mejoría en el signo de Lasegue fué de 51% y 20% respectivamente. Los enfermos tratados con quimiopapaína precisaron menos analgesia: un 65% refirió mejoría significativa de su ciática, mientras que en el grupo del placebo, la cifra fué de 26% (p<0.02). Se observó una ciática contralateral en 3 pacientes del grupo placebo. La elasticidad promedio del disco al mes de la nucleolisis fué de 34% en el grupo de la quimiopapaína y de 27% en el placebo, sin evidencia de correlación con el resultado clínico. La media del seguimiento tras la nucleolisis fué de 1 año, siendo operados durante este periodo unos 6 pacientes del grupo de la quimiopapaína frente a 10 del grupo placebo. Si bien estos resultados están en el limite del valor estadístico, debido al escaso número de enfermos estudiados, confirman, no obstante, la inocuidad y eficacia de la quimiopapaína en el tratamiento de la HDL.
Fraser RD.: Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation. A preliminary report of a double-blind study. Spine 1982;7(6):608-12.
Resumen:
Se realizó un estudio doble-ciego de 60 pacientes con ciática unilateral por hernia discal lumbar (HDL). Ninguno de ellos había respondido al tratamiento conservador y los diagnósticos fueron confirmados mediante mielografía con metrizamida. Siguiendo una distribución aleatoria, a 30 pacientes se les administró una inyección intradiscal de quimiopapaína y a los otros 30, una de un volumen equivalente de suero salino. La ciática desapareció en 63% de los pacientes tratados con quimiopapaína y en 27% de los tratados con solución salina. A las 6 semanas de la inyección 73% de los pacientes del grupo de la quimiopapaína y 37% del grupo del suero salino consideraron que el tratamiento había sido un ëxito. El porcentaje de buenos resultados a los 6 meses fué de 80% entre los pacientes tratados con quimiopapaína y de 57% entre los del otro grupo. De acuerdo con los resultados preliminares de este estudio, se recomienda la quimiopapaina para el tratamiento de la ciática secundaria a HDL, antes de valorar la indicación de discectomía y siempre que haya fracasado el tratamiento conservador.
Fraser RD.: Chymopapain for the treatment of intervertebral disc herniation. The final report of a double-blind study. Spine; 1984, 9 (8): 815-8.
Gogan WJ, Fraser RD.: Chymopapain. A 10-year, double-blind study. Spine 1992;17(4):388-94.
Hedtmann A, Fett H, Steffen R, Kramer J.: Chemonukleolyse mit Chymopapain und Kollagenase. 3-Jahres-Ergebnisse einer prospektiv-randomisierten Studie. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1992;130(1):36-44.
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo y aleatorio de 100 pacientes, distribuyéndolos en 2 grupos: A) Quimionucleolisis con colagenasa (n = 50/400 ABC-U/disco)  y   B) Quimiopapaína (n = 50/4000 UI). Al cabo de 1 año, el grupo A tuvo un 70% de buenos resultados, y el B. un 78%. Las cifras a los 3 años fueron de 72% y 80% respectivamente. El porcentaje de éxitos aumento significativamente durante el primer año post-tratamiento, manteniéndose después estable. Hubo un caso de anafilaxia en el grupo B (2%). En el grupo A se observaron 3 casos de secuestros secundarios en pacientes con discogramas previos y ligamentos longitudinales dorsales íntegros.

 Javid M J, Nordby E J, Ford L T, Hejna W J, Whisler W W, Burton C, Millett K, Wiltse L L, Widell E H, Boyd R J, et al.: Safety and efficacy of chymopapain (chymodiactin) in herniated nucleus pulposus with sciatica. Journal of the American Medical Association 1983;249(18):2489-94.
Resumen: Se realizó un estudio doble-ciego y aleatorio para comparar la eficacia de la inyección intradiscal de quimiopapaína (Chymodiactin) frente a placebo, en pacientes con hernia discal lumbar (HDL). Los enfermos fueron distribuidos de forma aleatoria entre ambos grupos y el periodo de seguimiento fué de 6 meses.El criterio principal de eficacia fué el acuerdo entre médico y paciente sobre la no necesidad de procedimientos ulteriores. En el momento en que tanto el paciente como el investigador estuviesen de acuerdo sobre el fracaso del tratamiento, el caso era definido como mal resultado y se interrumpía. De los 53 pacientes tratados con placebo, unos 31 se incluyeron en esta categoría de fracaso. Sin embargo, de 55 enfermos a los que se administró quimiopapaína, solo 15 evolucionaron mal. A todos los fallos del grupo placebo se les permitió entonces recibir quimiopapaína, mejorando 29 de 32 (91%). Este estudio demuestra que la quimiopapaína es más efectiva que el placebo en el tratamiento de pacientes con HDL.

Jensen TT, Asmussen K, Berg-Hansen E-MB, Lauritsen B, Manniche C, Vinterberg H, Jensen LE, Kramhoft J.: First-time operation for lumbar disc herniation with or without free fat transplantation. Spine 21:1072-6.
Resumen:  DISEÑO DEL ESTUDIO. Se trata de un estudio prospectivo, aleatorio y triple ciego sobre el uso del transplante de grasa libre en las intervenciones de hernia discal lumbar (HDL) de 99 pacientes. OBJETIVO. Examinar ulteriormente a los pacientes que,tras una media de 376 días, fueron sometidos a TAC mejorado. RESUMEN DE ESTUDIOS ANTERIORES. En estudios experimentales con animales, se redujo el grado de tejido cicatricial intraespinal, tras un transplante de grasa libre. El tejido cicatricial se ve con frecuencia tras una intervención de HDL si bien es cuestionable la atribución de síntomas a este hecho. METODOS. Los resultados clínicos se tabularon siguiendo la Escala de Valoración del Dolor Lumbar. Se evaluaron imágenes de Tac mejorado, a fin de cuantificar el grado de tejido cicatricial y la supervivencia de la grasa transplantada. RESULTADOS. No hubo diferencias entre los resultados clínicos de los 2 grupos. Los pacientes que recibieron el transplante de grasa tuvieron menos formación de tejido dural cicatricial, pero no se encontraron diferencias en el grado de cicatrización radicular.Un 66% de pacientes que sufrieron el transplante mostraron la correspondiente imagen en el TAC practicado durante el seguimiento. CONCLUSIONES. El transplante de grasa libre disminuye la formación de tejido cicatricial en la dura tras una intervención de HDL. Sin embargo, el resultado final no varía.

Lagarrigue J, Chaynes P.: [Comparative study of disk surgery with or without microscopy. A prospective study of 80 cases].
Neurochirurgie 1994;40(2):116-20.

Resumen:
Los autores publican un estudio prospectivo y aleatorio de 80 pacientes intervenidos por hernia discal lumbar (HDL).En el grupo A, el cirujano practicó una microdiscectomía, y en el B se utilizó un abordaje interlaminar sin magnificación. El mismo cirujano intervino a todos los pacientes. Un neurocirujano ajeno al estudio valoró los resultados a los 12 y 18 meses. Un 90% de pacientes en ambos grupos presentaron un resultado excelente o bueno siguiendo los criterios de Mac Nab. En lo que respecta al resultado final, no hay diferencia entre la microdiscectomía y la discectomía standard. La utilización del microscopio no influye en la duración de la intervención, la estancia postoperatoria o el tiempo de baja. Los autores concluyen que el uso del microscopio puede facilitar la intervención y ofrecer un mejor control visual, pero sin mejorar los resultados finales.
Lavignolle B, Vital JM, Baulny D, Grenier F, Castagnera L.: Etudes comparees de la chirurgie et de la chimionucleolyse dans le traitement de la sciatique par hernie discale. Acta Orthop Belg 1987;53(2):244-9.
MacKay MA, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Kurz LT, Hecht B, Schwartz M.: The effect of interposition membrane on the outcome of lumbar laminectomy and discectomy. Spine 1995;20:1793-6.
Resumen: DISEÑO DEL ESTUDIO. Evaluar diferencias entre la clínica y las imágenes de RNM en pacientes diagnosticados de hernia discal lumbar (HDL) y tratados quirurgicamente. Para la estimación de resultados, se utilizaron datos clínicos del seguimiento y despistaje mediante RNM del grado de fibrosis epidural. OBJETIVOS. Valorar diferencias entre los resultados clínicos tras el empleo de membranas de interposición a base de injertos libres de grasa o Gelfoam, o el no empleo de membranas de interposición a colocar sobre el defecto de la laminectomía, en aquellos pacientes sometidos a descompresión radicular. RESUMEN DE ESTUDIOS ANTERIORES.  La fibrosis epidural ha sido considerada como causante de la recurrencia sintomática tras una laminectomía lumbar. Numerosos materiales han sido probados como profilaxis de la "membrana de laminectomía". Se trata principalmente de estudios histológicos y sobre animales, sin datos que correlacionen los síntomas clínicos con la formación de una cicatriz epidural postoperatoria. METODOS. 156 pacientes tratados quirurgicamente por HDL a cada uno de los 3 grupos e incluidos en un seguimiento prospectivo de, al menos, 1 año de duración. De estos pacientes, 33 fueron evaluados mediante RNM a los 6 meses de la intervención por un radiólogo independiente, el cual estableció la magnitud de la fibrosis epidural. Los pacientes fueron vueltos a valorar al año y recibieron una calificación de: excelente, bueno, regular o malo. El grado de fibrosis se describió como: ninguno, mínimo o moderado. RESULTADOS. Aunque 97% de los pacientes mejoraron, 83% recibieron una calificación de excelente o bueno. No se evidenciaron diferencias estadisticamente significativas entre los 3 grupos, ni clínica ni radiograficamente.Los pacientes del fondo de compensación laboral presentaron una tasa de buenos resultados significativamente inferior (p<0.001). CONCLUSIONES. Los resultados clínicos tras la cirugía de la HDL no guarda relación con el uso de membranas de interposición, de las empleadas para prevenir la fibrosis epidural.

Mayer HM, Brock M.: Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg 1993;78(2):216-25.
Resumen:
La nucleotomía percutánea NPA) es una nueva técnica para extraer hernias discales (HD) no extruídas (aquellas en las que el borde externo del anillo fibroso está intacto), así como pequeñas HD extruidas (aquellas que se encuentran a nivel del disco y que ocupan menos de 1/3 del diámetro anteroposterior del canal) mediante un abordaje posterolateral y con la ayuda de un extrumental especialmente diseñado. La técnica combina diversos tipos de pinzas (rectas y rígidas, angulares y flexibles) así como sistemas de corte y aspiración automatizados y potentes. De esta forma puede uno acceder a la parte dorsal del espacio intervertebral, en el que se localiza la HD. La monitorización en la NPA se logra mediante un endoscopio angulado a 70º conectado a un sistema de video y TV. El procedimiento se realiza bajo anestesia local, pero con un anestesista localizable. Su indicación es la compresión de una raiz por el disco acompañada de un déficit neurológico poco importante. Dos grupos de 20 pacientes cada uno, con diagnóstico de HD no extruída o de pequeña HD extruida, fueron distribuidos en 2 grupos: A) Para NPA  y  B) Para microdiscectomía. Ambos grupos fueron incluidos en un estudio prospectivo aleatorio a fin de comparar la eficacia de ambos métodos. Las localizaciones de las HD fueron: L2-L3 (1 paciente), L3-L4 (2 pacientes) y L4-L5 (37 pacientes). No hubo diferencias estadisticamente significativas entre ambos grupos en lo concerniente a: edad, sexo, sintomatología clínica preoperatoria, tratamiento conservador previo, tipo de trabajo, incapacidad preoperatoria y evolución sintomática antes de la intervención. Dos años después de la NPA la ciática había desaparecido en un 80% de los casos (16 de 20 pacientes), la lumbalgia en 47% (9 de 19 pacientes), los déficits sensitivos en 92.3% (12 de 13 pacientes) y los déficits motores, en el único paciente afectado. Dos años tras la discectomía microquirúrgica la ciática había desaparecido en un 65% (13 de 20 pacientes), la lumbalgia en 25% (5 de 20 pacientes), los déficits sensitivos en 68.8% (11 de 16 pacientes), y los déficits motores, en todos los pacientes afectados. Solamente el 72-2% de los pacientes del grupo B se reincorporaron al trabajo, frente a un 95% en el grupo A. La NPA parece ofrecer una alternativa a la discectomía microquirúrgica en pacientes los pacientes con HD de los tipos anteriormente descritos.
Malter AD, Larson EB, Urban N, Deyo RA.: Cost-effectiveness of lumbar discectomy for the treatment of herniated inter-vertebral disc. Spine 1996;21:1048-1055.
Resumen: DISEÑO DEL ESTUDIO. Es un análisis coste-eficacia de la discectomía lumbar basado en ambos tipos de datos conocidos. OBJETIVOS.- Los pacientes con hernia discal lumbar y falta de respuesta al tratamiento conservador experimentan con la cirugía un alivio más rápido del dolor (aunque a un coste más elevado) que con el tratamiento médico continuo. Los autores evalúan la relación coste-eficacia de la discectomía lumbar en estos pacientes. RESUMEN DE DATOS PREVIOS. La valoración de la eficacia se basa en los resultados de un estudio publicado de 126 pacientes con hernia discal (HD) asignados aleatoriamente a tratamiento conservador o a quirúrgico. Para los valores de calidad de vida, nos servimos de un estudio de 83 pacientes con lumbalgia. Los costes de tratamiento para la HD se calcularon a partir de los datos de las compañías de seguros acerca de 372 enfermos tratados quirurgicamente y de 1803 tratados conservadoramente. METODOS. La eficacia de los resultados se contrapesó con los valores de calidad de vida a fin de obtener un a estimación del beneficio de la cirugía ajustados a la calidad. La relación coste-eficacia se calculó en dólares por año de vida ganado (ajustado a la calidad). Otras fuentes suplementarias de datos en relación con el coste y la eficacia proporcionó límites para los análisis de sensibilidad. RESULTADOS. La cirugía aumentó el promedio de esperanza de vida (ajustada a la calidad) en 0.43 años durante la década que siguió al procedimiento, lo que equivala a un aumento de vida sana de 5 meses. Las indemnizaciones para pacientes quirúrgicos fueron 12550 $ más elevadas que para pacientes tratados conservadoramente.La ratio coste-eficacia sin factor de  corrección o con solo un 5% de esta fué de 29900$ y de 33900$ respectivamente por año de vida ganado (con ajuste de calidad). Los análisis suplementarios confirmaron los valores de eficacia para el caso promedio pero sugirieron que la discectomía estaba sobrevalorada. Sustituyendo la estimación del coste principal por otra basada en el coste inferior de pacientes de la HMO, permitía obtener para la discectomía un valor de 12000 $ por año de vida ganado (con ajuste de calidad). CONCLUSIONES. Para pacientes de HD cuidadosamente seleccionados la discectomía standard es un tratamiento con buena relación coste-eficacia. Esta relación se debe al efecto substancial de la discectomía sobre la calidad de vida y a su bajo coste.

Muralikuttan KP, Hamilton A, Kernohan WG, Mollan RA, Adair IV.: A prospective randomized trial of chemonucleolysis and conventional disc surgery in single level lumbar disc herniation. Spine 1992;17(4):381-7.
Resumen: El papel de la quimionucleolisis en la cirugía del disco intervertebral está aún en entredicho. Los autores realizaron un estudio controlado, prospectivo y aleatorio sobre 92 pacientes sometidos a quimionucleolisis o a cirugía discal convencional, con hernias discales (HD) a nivel de L4-L5 o L5-S1 y falta de respuesta al tratamiento conservador. Se incluyeron 46 pacientes en cada grupo, agrupándose por características clínicas, demográficas y por intervenciones asociadas. Los pacientes fueron evaluados por observadores independientes antes de la intervención, y a las 6 semanas, 3 meses y 1 año después de la misma. Se utilizó un método integral para la valoración de resultados (fidiológicos, funcionales, económicos y psicológicos). Nueve pacientes del grupo de la quimionucleolisis y 1 de los de cirugía convencional fueron reintervenidos por fracaso del tratamiento inicial (p<0.02). Los resultados a las 6 semanas y a los 3 meses fueron mejores en el grupo de la cirugía, si bien al cabo de 1 año las diferencias no eran significativas. La conclusión es que la quimionucleolisis, aún siendo una técnica minimamente invasiva, produce resultados inferiores a corto plazo y no ofrece ninguna ventaja sobre la discectomía convencional.

North RB, Kidd DH, Piantadosi S.: Spinal cord stimulation versus reoperation for failed back surgery syndrome: a prospective, randomized study design. Acta Neurochir 1995;64:106-8.
Resumen:
Estudios retrospectivos de estimulación medular (EM) admiten una comparación favorable con alternativas de tratamiento neuroquirúrgico en casos de fracaso de cirugía discal previa (incluyendo reintervención y nueva extirpación). No se han publicado, sin embargo, estudios directos prospectivos comparando la EM con otras técnicas de tratamiento del dolor. Los autores realizaron un estudio comparativo, prospectivo y aleatorio entre pacientes sometidos a EM o reintervenidos, en casos de radiculalgia persistente, con o sin lumbalgia asociada, tras una cirugía lumbosacra primaria. Los pacientes con indicación quirúrgica, según criterio estandarizado, fueron distribuídos aleatoriamente a uno de los 2 grupos de tratamiento. El primer factor de control de resultados fué la frecuencia de cambio de tratamiento (por el del grupo alternativo) tras el fracaso del primer procedimiento a los 6 meses. Los resultados de los primeros 27 pacientes en el punto de control de los 6 meses mostraron una ventaja estadisticamente significativa para los sometidos a EM (p=0.018). Otra valoración importante de los resultados será publicada a medida que vayan acumulándose resultados.
Petrie JL, Ross JS.: Use of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symptoms following lumbar disc surgery: a preliminary report. Eur Spine J 1996;5:S10-17.
Resumen:
DISEÑO DEL ESTUDIO. Prospectivo, aleatorio, multicéntrico y doble-ciego. OBJETIVOS. Valorar el efecto del gel de barrera antiadhesivo ADCON-L sobre la inhibición de la fibrosis peridural y la reducción de síntomas relacionados con la fibrosis, tras una discectomía lumbar primaria. RESUMEN DE ESTUDIOS PREVIOS. La fibrosis peridural origina un tensado de las raíces y de la dura y contribuye al dolor y a la limitación funcional. Estos síntomas son evidentes a los 6 meses de la intervención. METODOS. Tras la discectomía, se aplicó ADCON-L a todos los pacientes del grupo de tratamiento. Crterios de valoración de resultados fueron la reducción de la fibrosis peridular  y del dolor postoperatorio. RESULTADOS. Hay una relación entre la fibrosis peridural y la radiculalgia recurrente. los pacientes que presentaban el mayor grado de fibrosis tuvieron 3 veces más probabilidades de sufrir radiculalgia que los afectados por un menor grado. El ADCON-L inhibió la fibrosis peridural. Comparativamente con el grupo de control, hubo una reducción del 23% de las fibrosis peridurales extensas y un aumento de 120% en el número de pacientes con fibrosis de menor grado o con ausencia de fibrosis. ADCON-L redujo asimismo la incidencia de dolor relacionado con la actividad. Hubo una reducción de hasta un 50% en el número de pacientes que refería aumento de dolor con las actividades de la vida diaria. CONCLUSIONES. ADCON-L es seguro, reduce la fibrosis peridural y mejora los resultados postoperatorios.
Revel M, Payan C, Vallee C, Laredo JD, Lassale B, Roux C, Carter H, Salomon C, Delmas E, Roucoules J, et al.
Automated percutaneous lumbar discectomy versus chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A randomized multicenter trial. Spine 1993;18(1):1-7.
Resumen:
Se realizó un estudio clínico aleatorio para comparar los resultados de la nucleotomía percutánea automatizada (NPA) con los de la quimionucleolisis, en 141 pacientes con ciática secundaria a hernia discal (HD). De ellos, 69 fueron sometidos a NPA y 72 a quimionucleolisis. Se consideró como resultado más significativo la valoración global del paciente a los 6 meses de la intervención. Un 61% de los pacientes fueron calificados como éxitos del tratamiento en el grupo de la quimionucleolisis, frente a un 44% en el de la NPA. La tasa global de buenos resultados al año del tratamiento fué de 66% en el grupo de la quimionucleolisis, frente a un 37% en el de la NPA. A los 6 meses del tratamiento , un 7% de los pacientes del grupo de la quimionucleolisis y un 33% del de la discectomía, precisaron una nueva intervención quirúrgica. La tasa de complicaciones en ambos grupos fué baja, con la única excepción de un alto porcentaje de lumbalgias (42%) en el grupo de la quimionucleolisis. Los resultados de este estudio confirman los de otros estudios controlados previos sobre nucleolisis y sugieren que, para que la NPA sea considerada un procedimiento útil, serán necesario estudios ulteriores del mismo tipo.
Schwetschenau R, Ramirez A, Johnston J, Barnes E, Wiggs C, Martins AN.: Double-blind evaluation of intradiscal chymopapain for herniated lumbar discs. Early results. J Neurosurg 1976;45:622-7.
Resumen:
Los autores publican una serie de 66 pacientes con signos, síntomas y alteraciones mielográficas compatibles con hernia discal lumbar y que no respondieron al tratamiento conservador. Los discos fueron inyectados con quimipapaína o con placebo,de forma aleatoria. Ni el paciente ni el cirujano tenían conocimiento de la medicación empleada hasta el momento de la valoración. El periodo de seguimiento duró 2 o más meses con la excepción de los casos que precisaron laminectomía precoz por dolor intratable. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en lo referente al porcentaje de mejoría y/o  a la calidad de la misma. La quimiopapaína consiguió un 58% de buenos resultados, y el placebo, 49% (p=0.15). Los resultados iniciales de este estudio indican que la mayor parte, sino toda, la eficacia de la quimionucleolisis deriva de su efecto placebo.
Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L.: Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than the standard procedure? Results of a one-year randomized study. Spine 1993;18(1):24-7.
Resumen:
En un ensayo aleatorio y prospectivo fueron estudiados 60 pacientes con hernia discal lumbar a un solo nivel, confirmada mediante TAC. El propósito era descubrir si existía alguna diferencia entre la microdiscectomía y la discectomía standard. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano en cada uno de los 2 grupos. El seguimiento fué realizado por un observador imparcial, con controles a las 3 semanas, 2 meses, 6 meses y 1 año. No se detectaron diferencias entre ambos grupos en lo referente a: sangrado perioperatorio, complicaciones, estancia hospitalaria, tiempo de baja y resultado final. La conclusión de los autores fué que la decisión de recurrir a la microcirugía debe dejarse en manos del cirujano, ya que carece de fecto sobre los resultados de a corto plazo y al año.
Tullberg T, Rydberg J, Isacsson J.: Radiographic changes after lumbar discectomy. Sequential enhanced computed tomography in relation to clinical observations. Spine 1993;18:843-50.
Resumen:
Se trata de un estudio de 50 pacientes, diagnosticados de hernia discal a 1 solo nivel (comprobada mediante TAC), que fueron distribuidos de forma aleatoria en 2 grupos de tratamiento: A)Microcirugía  y  B)Discectomía standard. El objetivo del estudio consistió en describir los cambios presentes en una serie de exploraciones radiográficas practicadas tras la cirugía, y relacionar dichos cambios con síntomas clínicos. El estudio fué prospectivo y los pacientes fueron examinados mediante TAC con contraste en la 1ª semana del postoperatorio, al mes, a los 2 meses y al año. Un año tras la cirugía, 16 pacientes mostraban protrusión discal posterior, otros 47, fibrosis y 13, desplazamiento de la raiz nerviosa. Los pacientes sometidos a microcirugía no mostraron por ello menor grado de fibrosis. Ninguno de los cambios RX postoperatorios con la lumbalgia o ciatalgia residual.
van Alphen HA, Braakman R, Bezemer PD, Broere G, Berfelo MW.: Chemonucleolysis versus discectomy: a randomized multicenter trial. J Neurosurg.; 1989, 70 (6): 869-75.
Resumen:
Se realizó un ensayo clínico aleatorio a fin de comparar los resultados de la discectomía standard con los de la quimionucleolisis en 151 pacientes diagnosticados de hernia discal (HD) L4-L5 o L5-S1. Todos los pacientes satisfacían los estrictos criterios de inclusión: 78 fueron sometidos a discectomía standard y 73 a quimionucleolisis. En 16 pacientes (22%) del grupo de la quimionucleolisis se evidenció un aumento del dolor radicular tras el procedimiento, cosa que no currió con los del grupo de la discectomía. La discectomía se mostró claramente superior a la quimionucleolisis. Durante el primer año de seguimiento, 18 pacientes (25%) del grupo de la quimionucleolisis requirieron una discectomía standard debido al mal resultado inicial, y 2 pacientes del grupo de la discectomía (3%) fueron también reintervenidos. La discectomía standard tras fracaso de la quimionucleolisis solamente obtuvo buenos resultados en un 44% de los casos. La comparación de los resultados finales de ambos grupos, una vez transcurridos 12 meses de la última intervención, no mostró diferencias significativas. La duración de los síntomas preoperatorios, el nivel de la HD y la salida de material de contraste fuera del disco no tuvieron relevancia alguna en el resultado final. La tasa de complicaciones en ambos grupos fue baja.

Weber H.: Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine;  1983, 8 (2): 131-40.
Resumen:
Doscientos ochenta y ocho pacientes con hernia discal lumbar (HDL) comprobada mediante radiculografía, fueron divididos en 3 grupos. El grupo A (del que trata este trabajo) lo formaron 126 pacientes con indicación poco clara de tratamiento quirúrgico. Estos pacientes fueron asignados de forma aleatoria a tratamiento conservador o quirúrgico, a fin de permitir un estudio comparativo de los resultados. Otro grupo formado por 67 pacientes, presentaba síntomas y signos candidatos de tratamiento quirúrgico más allá de toda duda. Un tercer grupo de 87 pacientes fué tratado conservadoramente, al no existir indicación quirúrgica. Los controles de seguimiento del grupo A fueron realizados al año, a los 4 años y a los 10 años de la intervención. Los pacientes intervenidos quirurgicamente mostraron una tasa superior de resultados satisfactorios (estadisticamente significativa) en la revisión del primer año. Alos 4 años. los pacientes operados seguían mostrando mejores resultados, pero la diferencia ya no era estadisticamente significativa. En los últimos 6 años del periodo de seguimiento solamente se objetivaron cambios de poca importancia.
Weber H.: Lumbar disc herniation.A prospective study of prognostic factors including a controlled trial. J Oslo City Hosp.; 1978, 28: 33-64 & 89-120.
Wittenberg RH, Oppel SC, Steffen R.: Intradiscal therapy with chymopapain or collagenase - Five year results of a prospective randomized investigation. Orthop Trans; 1996, 7, 20: 1064-5.
Fuentes:
Gibson JNA, Grant IC, Waddell G.: Surgery for lumbar disc prolapse (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.
Gibson JNA, Grant IC, Waddell G.: The Cochrane Review of Surgery for Lumbar Disc Prolapse and Degenerative Lumbar Spondylosis. Spine 1999, 24 (17): 1820-1832