HERNIA DISCAL CERVICAL Y CERVICOARTROSIS

La hernia discal cervical es una entidad que tiene lugar principalmente en gente joven y generalmente tras un mecanismo traumático directo o indirecto (“latigazo” cervical) sobre la columna cervical.

La degeneración de la columna cervical o cervicoartrosis es un hallazgo frecuente en la población general.

Se encuentra evidencia radiológica de artrosis cervical en un 25-50% de la población alrededor de los 50 años, y en un 75-90% a la edad de 65 años.

Afecta a ambos sexos por igual, y se detecta mayor incidencia en fumadores o en personas con trabajos que conlleven esfuerzos físicos.

El 94% de los cambios degenerativos se detectan a nivel de las vértebras C4 hasta la última vértebra cervical: C7.

Afortunadamente, no todos los pacientes con cervicoartrosis desarrollan sintomatología neurológica, aunque con frecuencia aparece sintomatología relacionada con la degeneración de la columna: dolor de cabeza, dolor cervical, mareos (sobretodo con los movimientos del cuello), disminución de la movilidad cervical, etc.

La radiculopatía o afectación de la raíz nerviosa cervical tiene lugar en la hernia discal cervical y en la cervicoartrosis. Cursa con trastornos sensitivos en brazos en forma de “hormigueo” (parestesias) o sensación de “acorchamiento” (hipoestesia), y con dolor (radiculalgia) en el brazo o en la mano. Los reflejos suelen estar disminuidos. En fases más avanzadas puede aparecer pérdida de fuerza en algún grupo muscular de la extremidad superior.

La mielopatía o afectación de la médula cervical se observa principalmente en la cervicoartrosis y en menor frecuencia en casos de hernia discal cervical que invade el canal raquídeo. Las cuatro extremidades pueden verse afectadas. Los trastornos pueden ser sensitivos o motores. Puede aparecer dificultad para la marcha (marcha espástica). El tono muscular y los reflejos en miembros inferiores se hallan aumentados como los encontraríamos en lesiones de la motoneurona superior.

El tratamiento quirúrgico consiste en la descompresión de la raíz afectada o de la médula. El abordaje de elección es el que se realiza por la vía anterior. Consiste en una incisión horizontal (por lo que sigue las líneas de los pliegues de la piel) a nivel del cuello. La disección de la musculatura nos lleva hasta la cara anterior de la columna cervical. Una vez confirmada la situación de los discos y de los cuerpos vertebrales mediante fluoroscopia, se procede a la discectomía (exéresis del disco) y fresado de las barras artrósicas posteriores(en los casos de cervicoartrosis). El disco es sustituido por injerto autólogo (de la cresta ilíaca del propio paciente) o heterólogo (generalmente se trata de "cajas" de titanio que se rellenan con hueso esponjoso de banco o del propio paciente). En los casos que se crea que puede quedar una inestabilidad postoperatoria se puede proceder a la colocación final de una placa cervical fijada a la columna mediante tornillos (fijación cervical).

El tiempo de ingreso oscila entre las 24 y 48 horas. Posteriormente recomendamos evitar los esfuerzos y llevar colocado el collarín cervical durante un mes aproximadamente. Posteriormente, se puede reiniciar progresivamente la actividad previa a la cirugía.

La técnica quirúrgica preferida por nosotros es la microcirugía. Conseguimos con ello un menor traumatismo de los tejidos en el abordaje, una mejor visualización de las estructuras tanto extraraquídeas como intraraquídeas. Nos permite optimizar la discectomía mediante la detección de fragmentos que pueden hallarse extruidos en el canal o a nivel de agujero de conjunción cervical (por donde sale la raíz nerviosa). También permite una mejor exéresis de la barra artrósica que puede comprimir la médula. El sangrado durante la cirugía y el trauma quirúrgico de los tejidos son menores, con lo que se consigue la casi total ausencia de complicaciones y, por lo tanto, menor tiempo de ingreso y más pronta reincorporación del paciente a su actividad laboral.


¿Qué son las HERNIAS CERVICALES?

Los discos son estructuras que existen entre cada dos vértebras y que sirven para amortiguar las cargas que soporta la columna vertebral. Cuando los discos degeneran por la edad o por los esfuerzos repetidos, pueden llegar a salirse de su localización normal, lo que se conoce como hernia de disco. Al salirse pueden comprimir estructuras nerviosas. Aunque los discos están por toda la columna, las hernias de disco se localizan sobre todo en el cuello (cervicales) y región lumbar.

¿Qué es la ESPONDILOSIS CERVICAL?

Es una degeneración o artrosis de las articulaciones que hay entre las vértebras cervicales, incluido el disco, por pequeños traumatismos repetidos, enfermedades reumáticas o por la edad. Esta degeneración se manifiesta por rugosidades, picos u osteofitos, que se pueden comportar de la misma forma que la hernia discal. Las hernias discales son más blandas y los osteofitos de la espondilosis son más duros. Sin embargo muchas veces se asocian en el mismo enfermo.

¿Qué sintomas pueden producir?

Varía mucho de unos pacientes a otros; desde molestias mínimas hasta parálisis para caminar.

Las hernias de disco cervicales típicamente producen dolor en el cuello, tortícolis, dolor y/o acorchamiento en brazos, manos y dedos y, mareos y, en ocasiones, pérdida de fuerza y sensibilidad en los brazos. Más raro es que compriman la médula y causen trastornos en miembros inferiores (que afectan a la marcha), y en los esfínteres (que pueden producir dificultades para orinar).

¿Cómo se diagnostica?

Sobre todo por los síntomas y la exploración. La espondilosis se diagnostica con las radiografías simples y La TAC. En Resonancia Magnética se hace un diagnóstico más preciso, sobre todo de la hernia de disco y de las estructuras que puede afectar. A veces la electromiografía indica cuál es el nervio afectado. La interpretación de todas estas pruebas puede ser difícil, porque muchas personas sanas tienen alteraciones en sus radiografías e incluso en la Resonancia Cervical.

¿Cuándo hay que operar a estos enfermos?

El tratamiento con medicamentos y reposo es la solución en la mayor parte de los casos. Pasada la fase aguda está indicado el tratamiento Rehabilitador. Sin embargo, cuando la hernia de disco es muy grande, existe lesión de los nervios o no se mejora con el tratamiento médico, ni rehabilitador, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico.

¿Qué operaciones pueden hacerse en hernias de disco, o espondilosis cervical o ambas enfermedades?

Depende de cada caso y a veces de la experiencia de cada cirujano elegir una técnica por vía posterior o por vía anterior. La cirugía por vía anterior se hace mediante una operación a través de los pliegues de piel de la mitad derecha y anterior del cuello. Existen diferentes técnicas para realizarlo (Cloward-Otero, Smith-Robinson,...). El objetivo de la operación es extraer el disco herniado o los osteofitos. Frecuentemente después de quitar el disco, se coloca una pieza de hueso u otro material (artrodesis anterior) para evitar demasiada movilidad entre dos vértebras. Algunos cirujanos prefieren por esta vía quitar casi todo el cuerpo de las vértebras (corporectomía), fijar las vértebras con placas de titanio, etc. La cirugía por vía posterior se hace a través de una incisión mayor en la línea media del cuello, se reseca la parte posterior de una o varias vértebras (laminectomía) y se quita la compresión a los nervios o a la médula.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes y las más graves?

Las más frecuentes son las molestias en el cuello y dolor al tragar. Estas molestias ceden a los pocos días y se controlan fácilmente con tratamiento. Más raramente pueden producirse problemas con las piezas óseas que se colocan entre las vértebras, infecciones de la herida y las derivadas de cualquier anestesia general. Las complicaciones más graves que se han descrito, aunque excepcionales, son las que se deben a lesión de las zonas cercanas a la columna cervical (médula espinal, esófago y tráquea), que pueden oscilar entre una mayor o menor lesión nerviosa hasta ser causa de muerte (excepcionalmente). Hay un libro de la Sociedad Española de Neurocirugía con la mayoría de las complicaciones posibles, aunque no necesariamente probables.

¿Cuál es el postoperatorio normal y el tratamiento después del alta?

En general, después de la operación, el paciente puede levantarse llevando un collarín cervical. La herida se revisará con curas locales y la sutura se retirará a los 7 días. Habitualmente se da el alta a los 7 días, pudiendo adelantarse o retrasarse según el estado de cada paciente. En el informe de alta, que recibirá antes de marcharse, se describirá la intervención y se recomendará seguir reposo relativo, llevar collarín cervical y tomar analgésicos si apareciera dolor.

Otras consideraciones en Hernia discal cervical

Frecuencia por segmentos:

C4-C5 - 2 %
C5-C6 - 19 %
C6/C7 - 69 %
C7/D1 - 10 %

La hiperextensión cervical suele agravar el cuadro clínico.Suelen mejorar elevando y colocando el brazo detrás de la cabeza o en las tracciones axiales.

En la exploración neurológica se deberá descartar la presencia de un síndrome de Horner (afectación C8-D1)

Se deberá descartar siempre un Infarto de miocardio en una cervicobraquialgia izq. territorio C6.

La prueba diagnóstica de elección:

RNM

Cuando se precisan más detalles óseos se requerirá TAC o Mielo-TAC.

Indicación quirúrgica:

El 95 % de las radiculopatías agudas por hernia discal cervical mejoran sin cirugía

Esta indicada la cirugía en aquellos que no mejoran o aquellos con déficit neurológico progresivo.

Vías:

1.)Anterior: Vía de elección.

2.)Decompresión cervical posterior: 3 o más niveles con discopatías discales u osteofitos que produzcan mielopatía cervical o donde la estenosis cervical sea más significativa que la hernia.

3.)Laminotomía posterior pequeña: monoradiculopatía con hernia de disco blanda y posterolateral

Cuando la vía anterior no sea posible (Cuello corto o niveles superiores a C3 o niveles inferiores a C7/Th1)