FIBROSIS EPIDURAL: EVOLUCIÓN DE LOS HALLAZGOS RM Y CORRELACIÓN CLÍNICA EN EL PRIMER AÑO TRAS CIRUGIA DE HERNIA DISCAL LUMBAR

INTRODUCCION

El motivo más frecuente para el estudio por imagen de la columna postoperada es el Síndrome de fracaso tras cirugía de columna (SFCC), en el que el paciente experimenta persistencia o recurrencia de sus síntomas tras la intervención quirúrgica. La incidencia de SFCC varía entre 10-40%, las causas son múltiples, sin embargo, los dos diagnósticos diferenciales más importantes, y el motivo más frecuente de solicitud de un estudio neuroradiológico tras la cirugía de hernia discal (HD) es la diferenciación entre HD recurrente y cicatriz epidural.

La RM es actualmente el método diagnóstico de elección en la valoración de la columna postoperada, concediéndosele a la RM con inyección de Gadolinio (RM-Gd) un 96% de precisión en esta diferenciación.

Sin embargo, la identificación de una lesión anatómica no implica, necesariamente, que la lesión sea la causante de los síntomas. Estudios RM-Gd realizados en pacientes con SFCC en diferentes tiempos tras la cirugía han revelado patrones variables de captación en el lugar de la operación de significado clínico poco claro. Al mismo tiempo estudios de RM-Gd realizados en grupos de pacientes asintomáticos han encontrado hallazgos similares a los de grupos de pacientes sintomáticos.

El objetivo de nuestro trabajo es documentar la evolución morfológica de la fibrosis epidural en estudios RM-Gd seriados durante el primer año tras cirugía de HD, cuantificando la fibrosis y correlacionándola con el resultado clínico a los doce meses.

MATERIAL Y METODOS

Estudio prospectivo sobre 54 pacientes (25 mujeres y 29 hombres, edad 18-67 años) A todos se les realizó RM/CT antes de la cirugía y RM con inyección de Gadolinio al mes, 4 meses y 12 meses tras la discectomía.

Los estudios RM se realizaron en un equipo Signa 1.5T (GE Medical Systems, Milwaukee), utilizando el siguiente protocolo:
Sagital y axial SE T1 y sagital FSE T2 En los 10 primeros minutos tras inyección de Gd-DTPA (0.1 mmol-kg) axial T1 y sagital T1 con supresión grasa. Se valoró la presencia de tejido epidural anómalo, utilizándose como criterio mayor en la diferenciación disco/cicatriz, el patrón de captación de contraste paramagnético. Así, se clasificó como cicatriz aquel tejido epidural anómalo que mostró captación de contraste en el periodo postinyección inmediato.

La extensión de la cicatriz se puntuó con una escala de 0 a 4, dividiendo el canal raquídeo en cuatro cuadrantes y cuantificando el % de cuadrante ocupado por cicatriz (0=ausencia de cicatriz, 1= >0% y <25% ocupado por cicatriz, 2= >25% y <50% ocupado por cicatriz, 3= >50% y <75 ocupado por cicatriz, 4= > 75% ocupado por cicatriz).

La valoración clínica se realizó a los doce meses utilizando una escala validada de la SFCOT que agrupa los resultados según el beneficio relativo obtenido de la cirugía (excelente > 70%, bueno 41%-70%, regular 11%-40% y malo < 10%).

Para establecer la relación entre cantidad de cicatriz epidural y resultado clínico se utilizó el test Chi cuadrado de Pearson ajustada con el test de Fisher.

RESULTADOS

Un 20,37% de los pacientes no sufrieron variación en la cantidad de cicatriz a lo largo de los 12 meses, de los cuales, un 54,5% presentaba una cicatriz de puntuación 1 y un 27,27% de puntuación 2.

En el intervalo entre el primer y segundo estudio (al mes y 4 meses de la cirugía) un 57,4% de los pacientes no experimentaron variaciones en el tamaño de la cicatriz. La diferencia de las medias en la puntuación de cicatriz en el intervalo fue de 0,0989 ; esta diferencia no resultó ser estadísticamente significativa (P> 0,5).

Entre los 4 y los 12 meses el 46,29% de los pacientes no mostraron cambios en la cantidad de cicatriz, siendo la diferencia de las medias de 0,2463 (P>0,5).

A los 12 meses, los pacientes presentaron una cantidad de cicatriz que, en media, fue 0,813 puntos más baja que en el estudio realizado en el primer mes. Resultando esta diferencia estadisticamente significativa ( P<0,5).

DISCUSION

La fibrosis epidural se presenta en la mayoría de las columnas operadas y supone el reemplazamiento de la grasa epidural normal por tejido fibrótico postoperatorio.

En el periodo inmediato postcirugía, se observan una gran cantidad de cambios en los tejidos blandos epidurales, que pueden mostrar efecto masa sobre estructuras neurales, con una apariencia similar a la HD preoperatoria. Estos cambios en el espacio epidural anterior gradualmente disminuyen en los meses siguientes. Es por tanto importante conocer la historia natural y la secuencia de cambios morfológicos que experimenta la cicatriz epidural a lo largo del tiempo. En nuestro estudio encontramos una disminución progresiva en la cantidad de cicatriz a lo largo de los 12 primeros meses tras la cirugía, siendo ligeramente mayor la variación en el intervalo de los 4 a los 12 meses que entre el 1º mes y el 4º . Sin embargo solamente resultó estadisticamente significativa la disminución en la cantidad de cicatriz en el intervalo entre el primer mes y los doce meses postcirugía.

El papel patogénico exacto de la fibrosis epidural en el desarrollo del SFCC, aún no ha sido establecido. Se ha relacionado la demostración TC/RM de fibrosis epidural con resultado quirúrgico desfavorable y recurrencia de los síntomas. Sin embargo otros autores no encuentran relación entre fibrosis epidural y ciática, habiéndose comunicado hallazgos similares, en cuanto a cantidad de cicatriz epidural, en grupos de pacientes sintomáticos y asintomáticos

Nuestro estudio no mostró diferencias estadisticamente significativas en la presencia o cantidad de fibrosis epidural entre pacientes con buen resultado clínico y aquellos que obtuvieron escaso beneficio de la intervención ( test exacto de Fisher, p=0.356).

Nuestros resultados apoyan la tesis de que el papel de la cicatriz epidural como causa de mal resultado clínico ha sido sobreestimado. Hasta el momento no se ha demostrado que la fibrosis epidural aparezca con más frecuencia en pacientes sintomáticos o que la resección quirúrgica de la cicatriz conduzca a mejoría clínica.

CONCLUSIONES

-Nuestro estudio no encontró relación estadististicamente significativa entre la cantidad de cicatriz epidural anterior y el resultado clínico a los doce meses.
-La cantidad de cicatriz epidural disminuye de forma estadisticamente significativa en los doce primeros meses tras cirugía.
-En pacientes operados de HD lumbar, en los que la cicatriz epidural constituye el único hallazgo neuroradiológico, los signos y síntomas clínicos continuan siendo el factor más importante en la decisión terapéutica.

BIBLIOGRAFIA

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FIGURAS

Figura 1: Sagital FSE T2 en el primer mes tras la cirugía. Se observa una masa epidural anterior, contigua al espacio discal intervenido, simulando la apariencia de la HD prequirúrgica.



Figura 2A y B: Axial T1 sin y con contraste en el mismo paciente e intervalo que la fig. 1. Existe un tejido que ocupa en su práctica totalidad el cuadrante anterior derecho del canal raquideo. Tras la inyección de Gadolinio dicho tejido muestra un realce intenso: Fibrosis epidural a la que se asignó una puntuación de 4. Dicha puntuación no vario en los estudios siguientes



TITULO:

FIBROSIS EPIDURAL: EVOLUCIÓN DE LOS HALLAZGOS RM Y CORRELACIÓN CLÍNICA EN EL PRIMER AÑO TRAS CIRUGIA DE HERNIA DISCAL LUMBAR SECCION: Neurorradiología NR-170
PALABRAS CLAVE: Fibrosis Epidural, Columna, Resonancia Magnética AUTORES:Canga, A.; García-Barredo, R.; Pereda, T.; Abascal,F.; Cerezal,L. Centro sanitario: Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Santa Cruz de Liencres y Clínica Mompia. Dirección del centro: 39100 Cantabria Tl: 942 57 94 16