Estenosis de canal cervical

Se trata de una enfermedad degenerativa del disco intervertebral y de los procesos articulares con la formación de pinzamientos, osteofitos, hipertrofia de láminas y ligamentos que acaban por estrechar el canal raquídeo.

En algunas personas lo predominante es lo discal, con su pinzamiento y corona osteofítica y en otras las alteraciones uncovertebrales. También se ha demostrado que la mielopatía espondilósica es multisegmentaria en pacientes mayores de 60 años de edad.
Lo evidente es que con los años se producen alteraciones degenerativas en los segmentos cervicales de movimiento. Frecuentemente se instalan en pacientes con cierto grado de predisposición congénita a la estenosis (canales congénitamente más estrechos que los normales). Estos cambios degenerativos circunferenciales pueden repercutir sobre la forma y tamaño del canal raquídeo, agrediendo a la médula (mielopatía).
La fisiopatología de la pérdida de la función neurológica en las mielopatías cervicales espondilósicas es aún tema de discusión.
Básicamente existen dos opiniones: aquellos que piensan que la pérdida de la función neurológica se debe a la compresión mecánica y otros que creen que la alteración predominante es la isquémica. Es probable que ambos factores jueguen un rol en la producción del déficit neurológico, pero hay alguna evidencia de que la compresión vascular y el componente isquémico son los factores determinantes.
Existen pocos trabajos que se refieren a la historia natural de la enfermedad. Hay trabajos que ponen en evidencia que existe una correlación entre el nivel máximo de compresión y la severidad
de la mielopatía.

Clínica.-

Las manifestaciones están dadas ya sea por síntomas de compresión de la raíz nerviosa, produciendo Radiculopatía; o debido a compresión medular causando mielopatía, la cual puede deberse a compresión directa o a isquemia por compromiso vascular.

Exploración:

Dolor y compromiso funcional a nivel cervical.
Signos de compromiso de neurona motora superior.
Compromiso de neurona motora inferior.
Examen de reflejos osteotendinosos.
Presencia de reflejos patológicos.
Evaluación motora y sensitiva de la raíz afectada.
Alteración esfinteriana.

Ayudas diagnósticas

Rx AP, lateral dinámicas (neutra, flexión y extensión) y oblicuas: Demuestra picos osteofíticos, alteraciones a nivel del foramen, compromiso de los cuerpos vertebrales y sus elementos. En la proyección lateral, diámetros < de 12 mm hacen dx de canal cervical estrecho.
RNM Cervical: Tanto en T1 como en T2 .En T2 se valorará si existe señal aumentada lo cual es indicativo de mielopatía severa y por tanto peor pronóstico: Además de dar información acerca del canal, muestra el compromiso medular por  desmielinización, siringomielia o atrofia, lo cual se correlaciona con el pronóstico postoperatorio; su desventaja es que no provee un adecuado detalle óseo.
¡ ATENCIÓN ! EN T1 TIENDE A EXISTIR UNA APARIENCIA EXAGERADA DE COMPRESION MEDULAR POR OSTEOFITOS.
Mielotac : El combinar la mielografía convencional, seguida de tomografía computarizada, da información adecuada en los planos axial y sagital, brindando además excelente visualización ósea.

Exámenes de laboratorio

Hemograma.
Bioquímica sanguínea (electrolitos séricos, glicemia, creatinina).
Pruebas de coagulación
Rx tórax y ECG.

Diagnóstico diferencial:

mielitis transversa (autoinmune), esclerosis múltiple, neuromielitis óptica, deficiencia vit.B12,
antecedentes de anestesia espinal, mielopatía en relación a SIDA, meningitis, infección vírica, sífilis, síndrome de Guillain-Barré, miopatías, ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA.

TRATAMIENTO

La mejoría espontánea es excepcional. En general existe una agravación progresiva no lineal. Muchos pacientes se mantienen en una meseta por períodos prolongados donde no hay agravación, y otros se deterioran lentamente. Por todo ello, el tratamiento no quirúrgico conservador tiene un rol muy limitado. El uso de collaretes y medidas físicas dan solo un alivio temporal.

Las infitraciones peridurales con esteroides no han demostrado mucho beneficio en esta enfermedad a largo plazo.

El tratamiento predominante para la mielopatía de origen artrósico es el quirúrgico. Tiene como objetivo principal descomprimir las estructuras nerviosas (médula o raíces, o ambas), y mantener la estabilidad mecánica del raquis.

La indicación quirúrgica en pacientes con mielopatía establecida y de larga duración sigue siendo un tema muy controvertido.

Según los trabajos de NURICK 1972 no existe mejoría con tratamiento quirúrgico.
Según LUNSFORD 1980 hubo mejoría.
Según GREGORIUS 1976 la mitad mejoró y la otra mitad incluso empeoró.

Se admiten como buenos candidatos aquellos pacientes con:

1. Mielopatía progresiva de menos de 6 meses de evolución.
2. Pacientes con braquialgia.

Pacientes con mielopatía establecida, que no este progresando y no tengan dolor, no obtienen beneficio alguno de la cirugía.

Tratamiento quirúrgico:

La táctica y técnicas utilizadas:

Descompresión anterior (discectomías y corporectomías) y fusión vertebral para los casos que involucran hasta dos cuerpos vertebrales y tres discos vecinos o si existe cifosis, y la vía posterior con laminoplastia para los casos de mayor extensión y, en ausencia de cifosis cervical.

Si se utiliza la vía posterior, la laminectomía debe hacerse dos niveles por encima y dos niveles por debajo del sitio de la compresión. En pacientes que requieran abordajes por las dos vías, debe hacerse inicialmente la vía anterior y luego de 8 semanas; tiempo en el cual ya existe fusión, se procede con la posterior.
Según las diferentes patología encontradas se procede así:

Canal cervical estrecho:
Mielopatía : Laminectomía de niveles afectados, dos por encima y por abajo.
Radiculopatía : Laminectomía y foraminotomía del nivel afectado.

Hernia posterior:
< De 2 segmentos afectados: Discectomía mas injerto por vía anterior.
De 2 segmentos: Laminectomía.

Hernia posterolateral:
Raíz afectada: Discectomía posterior.

Hipertrofia de ligamento amarillo:
Laminectomía.

Manejo postquirúrgico
El pronóstico está en relación con el estadio prequirúrgico del paciente
Todos los pacientes deben realizar rehabilitación.
Debe hacerse seguimiento clínico y radiológico.